Список членов ВГС шахты (рекомендуемый образец)

Приложение N 19 к Инструкции по составлению планов ликвидации аварий на угольных шахтах, утвержденной приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 1 декабря 2011 г. N 681

(рекомендуемый образец)

Согласовано
медицинский работник
ВГСВ ____________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)

СПИСОК
членов ВГС шахты ________________________
на _________ полугодие 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Ф.И.О.¦Табельный ¦Участок¦ Занимаемая ¦  Дата  ¦ Домашний  ¦ Дата и  ¦
¦п/п¦      ¦  номер   ¦       ¦ должность  ¦рождения¦  адрес и  ¦  номер  ¦
¦   ¦      ¦          ¦       ¦            ¦        ¦  телефон  ¦протокола¦
¦   ¦      ¦          ¦       ¦            ¦        ¦           ¦обучения ¦
+---+------+----------+-------+------------+--------+-----------+---------+
¦ 1 ¦  2   ¦    3     ¦   4   ¦     5      ¦   6    ¦     7     ¦    8    ¦
----+------+----------+-------+------------+--------+-----------+----------

Специалист, ответственный за деятельность ВГС _____________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 01.12.2011 № 681